DATA ALUMNI

Demi menyukseskan Reakreditasi Prodi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang maka kami mohon kesediaan teman-teman untuk mengisi formulir di bawah ini dengan sebenar-benarnya.


Data Pribadi




Personal Information


Nama Lengkap *



NIM *



Tempat Lahir: *



Tanggal Lahir *




DD

/



MM

/



YYYY

Alamat Asal *




Street Address



Address Line 2



City



State / Province / Region



Postal / Zip Code



Country

Telepon Alamat Asal



Alamat Domisili Sekarang *




Street Address



Address Line 2



City



State / Province / Region



Postal / Zip Code



Country

Telepon Domisili Sekarang



Handphone (HP) *



Email Aktif *



Nama Akun di Facebook



Tanggal Lulus S1 *




DD

/



MM

/



YYYY
Pastikan bulan dan tahun tepat.

Tanggal Lulus Apoteker




DD

/



MM

/



YYYY
Tidak diisi dianggap belum/tidak melanjutkan apoteker

Universitas Tempat Mengambil Apoteker



Catatan


Tulis jika sedang/belum menempuh apoteker. Atau sedang/sudah menempuh pendidikan lanjutan ex. S2

Universitas Tempat Mengambil Pendidikan Lanjut



Kesan dan Pesan pada Almamater


Mohon tuliskan kesan dan pesan Anda

RIWAYAT PEKERJAAN

Informasi tentang Pekerjaan Anda Saat ini

Nama Instansi / Perusahaan:



Telepon Kantor:



Website/ Situs Instansi :



Email Kantor :



Jabatan Saya:



Bagian / Divisi :



Diskripsi Pekerjaan Saya :



Kisaran Gaji



Tanggal Mulai Bekerja / Diangkat :




DD

/



MM

/



YYYY
Pastikan bulan dan tahun tepat

Informasi Tambahan (Jika ada pekerjaan lain ex. APA) :


Jika ada isilkan secara jelas seperti informasi di atas (Nama instansi, alamat, jabatan, kisaran gaji dsb).




Pernyataan

Saya menyatakan bahwa informasi tersebut di atas adalah benar dan apa adanya.

Apakah Anda Setuju dengan Syarat dan Pernyataan di atas ? *

 Ya, saya
setuju 



Image Verification

captcha

Please enter the text from the image:

[Refresh Image] [What's This?]


Powered byEMF HTML Form
Report Abuse

Tidak ada komentar:

Posting Komentar